Tên công ty/Tổ chức:

Ngày đánh giá:

.../.../...

Bộ phận/Phòng ban:

Người đánh giá:

Vị trí/Khu vực làm việc:

Chức vụ:

Hoạt động/Công việc được đánh giá:

(Mô tả rõ ràng công việc, ví dụ: "Vận hành máy cắt kim loại", "Làm việc trên cao", "Sử dụng hóa chất A",...)

Ngày thực hiện công việc (nếu áp dụng):

.../.../...

Số hiệu tài liệu tham chiếu (nếu có):

(Ví dụ: quy trình làm việc, JSA, giấy phép làm việc,...)

STT

Mối nguy được nhận diện (Mô tả cụ thể các rủi ro tiềm ẩn liên quan đến hoạt động/công việc)

Biện pháp kiểm soát an toàn hiện đang áp dụng (Liệt kê tất cả các biện pháp đang được sử dụng để kiểm soát mối nguy tương ứng)

1

Ví dụ: Bụi kim loại phát tán vào không khí

Ví dụ: Hệ thống hút bụi cục bộ tại máy cắt, Yêu cầu đeo khẩu trang N95

2

Ví dụ: Bị kẹt tay vào bộ phận chuyển động của máy

Ví dụ: Lắp đặt che chắn an toàn cố định, Nút dừng khẩn cấp, Quy trình khóa máy (LOTO) khi bảo trì

3

4

Biện pháp kiểm soát được đánh giá

Mức độ giảm thiểu rủi ro (Biện pháp có làm giảm khả năng xảy ra hoặc mức độ nghiêm trọng của sự cố không?)

Mức độ tuân thủ của người lao động (Người lao động có tuân thủ và sử dụng đúng biện pháp này không?)

Tính dễ sử dụng & phù hợp (Biện pháp có dễ thực hiện, có gây cản trở cho công việc không?)

Điểm trung bình

Ghi chú/Nhận xét

Ví dụ: Hệ thống hút bụi cục bộ

4

5

5

4.7

Hệ thống hoạt động tốt, thu gom hầu hết bụi tại nguồn.

Ví dụ: Yêu cầu đeo khẩu trang N95

4

3

4

3.7

Một số nhân viên chưa đeo đúng cách hoặc cảm thấy hơi khó chịu khi đeo lâu.

Biện pháp kiểm soát được đánh giá

Chi phí đầu tư & vận hành

(Chi phí có hợp lý so với mức độ rủi ro được giảm thiểu không?)

Tác động đến năng suất

(Biện pháp có làm chậm tiến độ công việc một cách đáng kể không?)

Yêu cầu về đào tạo & bảo trì (

Việc đào tạo sử dụng và bảo trì có phức tạp, tốn nhiều thời gian không?)

Điểm trung bình

Ghi chú/Nhận xét

Ví dụ: Hệ thống hút bụi cục bộ

3

5

3

3.7

Chi phí bảo trì hàng năm cần được xem xét. Cần đào tạo định kỳ về việc vệ sinh phin lọc.

Ví dụ: Yêu cầu đeo khẩu trang N95

5

5

5

5.0

Chi phí thấp, dễ thực hiện.

STT

Hành động đề xuất

(Mô tả rõ hành động cần làm. Ví dụ: "Tổ chức tái đào tạo về cách đeo khẩu trang đúng cách", "Tìm nhà cung cấp hệ thống lọc bụi hiệu quả hơn",...)

Người

phụ trách

Thời hạn

hoàn thành

1

2

3

Người đánh giá

Trưởng bộ phận/Giám sát

Bộ phận An toàn (HSE)

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày: .../.../...

Ngày: .../.../...

Ngày: .../.../...